Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Договоры в системе обязательного медицинского страхования». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Страхование работников осуществляется на основании заключенных со страховыми медицинскими организациями (СМО) договоров.
Каждый работодатель может получить список действующих СМО, обратившись в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по месту своей регистрации. По данным Федерального фонда ОМС, в России зарегистрировано 120 СМО и 262 филиала СМО.
Согласно п. 3.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования (утв. ФФОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, которые являются самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством формами собственности. Кроме того, данные организации должны обладать необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», и осуществлять свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Заключить договор ОМС компания может с любой СМО, удовлетворяющей вышеуказанным критериям. Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании право выбора СМО принадлежит работнику, однако ст. 9 того же Закона предусматривает право страхователя на свободный выбор СМО. С одной стороны, работодатель, безусловно, может заключать договор с той или иной СМО, опираясь на ст. 421 ГК РФ, предусматривающую свободу при заключении договора. Но на наш взгляд, в случае заключения договора ОМС следует учитывать пожелания своих работников, поскольку именно они являются потребителями предоставляемых медицинских услуг.
Однако прежде чем оформлять сотрудничество с выбранной страховой компанией, следует помнить, что СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Наличие государственного разрешения на право осуществлять страховую деятельность является обязательным требованием, предъявляемым ст. 1 Закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». В данной лицензии обязательно должен быть указан соответствующий деятельности организации вид медицинского страхования (п. 1 ст. 32.9 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).
Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, на основании которого страховщик обязуется организовывать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу и осуществлять финансовый контроль за деятельность медицинских учреждений, а страхователь обязуется оплачивать предусмотренные договором страховые взносы. Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия которые должны в нем содержаться устанавливаются правительством РФ. Но в обязательном порядке должен содержать информацию о:
- наименовании сторон;
- сроках действия договора;
- численности граждан подлежащих страхованию;
- внесение страховых взносов;
- права и обязанности сторон;
- ответственности сторон.
Форма страхового медицинского полиса и Инструкция о его ведении утверждены Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В соответствии с п. 6.1 Типовых правил ОМС полис является документом, удостоверяющим заключение договора. Он имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Оформлением полисов занимается СМО, а также ответственный в организации сотрудник, который должен проверить правильность указанных в полисе данных с целью предотвратить какие-либо ошибки. Обычно обязанности страховщика по выдаче полиса реализуются по двум вариантам: полисы выдаются лично застрахованному гражданину при его обращении к страховщику либо передаются страховщиком работодателю, который выдает их своим работникам. Второй вариант, безусловно, является более удобным для застрахованных. При передаче полиса его владельцу желательно фиксировать факт его выдачи под подпись работника в ведомости.
Обязанность работодателя застраховать работника возникает с момента заключения трудового договора, а также в случае, если трудовой договор не был заключен в письменной форме, но работник допущен к работе, поскольку при этом согласно ст. 67 ТК РФ трудовой договор считается заключенным. Отметим, что если в организации работает сотрудник по внешнему совместительству, работодатель обязан оформить ему медицинский полис, если он не оформлялся на основном месте работы. В случае если внешний совместитель имеет медицинский полис по основному месту работы, желательно получить от него заявление об отказе от получения полиса ОМС в связи с его выдачей по основному месту работы. Что касается срочных трудовых договоров, то, несмотря на их возможный короткий срок, работодатель также обязан обеспечить получение работником полиса ОМС.
Полис — это главный документ застрахованного, который нужно предъявлять при каждом визите в поликлинику. В нем указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора. Страховой полис обязательно должен содержать ссылку на номер и дату договора.
Обмен, возврат и прочие обстоятельства
В случае изменения личных данных работника, указанных на лицевой стороне полиса, документ подлежит обмену по месту выдачи. Для этого в СМО необходимо подать заявление работника и письмо от организации за подписью руководителя, скрепленной печатью.
В случае утраты застрахованным полиса необходимо получить личное заявление работника об этом и представить данное заявление страховщику вместе с письмом организации, заверенным подписью ее руководителя, с печатью, в котором указать сведения о застрахованном работнике. Если договором предусмотрено, что дубликат полиса выдается за дополнительную плату, страховщику необходимо представить квитанцию об уплате требуемой суммы.
При увольнении работника необходимо востребовать у него выданный ему полис и передать вместе со списками уволенных страховщику в сроки, согласованные в договоре. Если при увольнении работник по каким-либо причинам не сдал полис, работодатель должен подать в страховую организацию списки уволенных, на основании которых полис будет закрыт. В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в СМО, выдавшую его.
Несвоевременный возврат полисов уволенных работников влечет необоснованные расходы средств обязательного медицинского страхования. В таком случае СМО вправе потребовать с работодателя-страхователя возмещения затрат на оказание медицинской помощи работникам по прекратившим действие страховым медицинским полисам.
Работодатель наряду с ОМС может обеспечить получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС). Таким образом, застраховав своих работников по договору ДМС, работодатель, оформивший сотруднику полис ОМС, должен обеспечить выдачу работникам еще и полиса ДМС.
Примечание. Наличие полиса добровольного медицинского страхования не освобождает от необходимости оформления полиса обязательного страхования.
В заключение отметим, что работодатель должен быть заинтересован в корректном оформлении отношений с СМО, поскольку нередко от хорошего здоровья его работников зависит успех бизнеса.
Примечание. Резюме для бухгалтера
Итак, если вам предстоит провести весь процесс обязательного медицинского страхования с самого начала, рекомендуем придерживаться следующего алгоритма.
Прежде чем заключать договор с СМО, убедитесь, что у данной организации имеется лицензия, в которой прописан соответствующий вид медицинского страхования. Также вы вправе запросить копию лицензии.
Договор с СМО должен содержать ряд существенных условий:
— наименование сторон;
— сроки действия договора;
— численность застрахованных;
— размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
— перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
— права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.
Желательно, чтобы в качестве приложения к договору был составлен перечень медицинских учреждений, оказывающих помощь застрахованным работникам, условия и сроки выдачи, обмена, повторной выдачи медицинских полисов.
При заключении договора ОМС следует учитывать пожелания своих работников, поскольку именно они являются потребителями предоставляемых медицинских услуг.
Полис ОМС выдается:
— сотруднику при заключении трудового договора,
— сотруднику, приступившему к работе, но еще не оформленному,
— внешнему совместителю, если на основном месте работы полис не выдан,
— сотруднику, работающему по срочному договору.
При передаче полисов сотрудникам желательно фиксировать факт его получения под подпись работника в ведомости.
При утере сотрудником полиса или в том случае, если в документ необходимо внести изменения, в СМО подается заявление от данного работника, а также письмо от организации за подписью руководителя, скрепленное печатью.
Полис подлежит возврату в СМО при увольнении или смерти сотрудника.
Договор медицинского страхования
В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.
Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.
Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Важно!
После технологического присоединения к электросетям заключение договора энергоснабжения является обязательной процедурой, выполнение которой необходимо для начала поставки электроэнергии на объекты предприятия, индивидуального предпринимателя или физического лица.
Итак, потребители (покупатели), участвующие в сфере обращения электрической энергии на розничных рынках, вправе приобретать электрическую энергию у гарантирующих поставщиков, энергосбытовых (энергоснабжающих) организаций, производителей электрической энергии (мощности) на розничных рынках.
Гарантирующий поставщик электрической энергии — коммерческая организация, обязанная в соответствии с законодательством или добровольно принятыми обязательствами заключить договор купли-продажи электрической энергии с любым обратившимся к ней потребителем электрической энергии либо с лицом, действующим от имени и в интересах потребителя электрической энергии и желающим приобрести электрическую энергию.
Энергосбытовые организации — организации, осуществляющие в качестве основного вида деятельности продажу другим лицам произведенной или приобретенной электрической энергии. То есть они не обязаны заключить договор купли-продажи электрической энергии с любым обратившимся к ней потребителем.
В соответствии с Основными положениями функционирования розничных рынков электрической энергии (далее — Основные положения), электрическая энергия (мощность) реализуется на розничных рынках на основании договора энергоснабжения и договора купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности).
Следует отметить, что в отношении одного энергопринимающего устройства может быть заключен только один договор энергоснабжения.
Гарантирующий поставщик обязан заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) с любым обратившимся к нему потребителем, точки поставки которого находятся в зоне деятельности гарантирующего поставщика и энергопринимающие устройства которого в установленном порядке присоединены к объектам электросетевого хозяйства, или с любым обратившимся к нему покупателем, действующим в интересах такого потребителя.
Гарантирующий поставщик вправе отказаться от заключения договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) с потребителем (покупателем) при отсутствии возможности поставить электрическую энергию (мощность) потребителю вследствие отсутствия технологического присоединения в установленном порядке энергопринимающих устройств, в отношении которых предполагается заключение договора, к объектам электросетевого хозяйства или вследствие нахождения энергопринимающих устройств, в отношении которых предполагается заключение договора, вне зоны деятельности гарантирующего поставщика.
Договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) с гарантирующим поставщиком заключается в простой письменной форме, если иное не установлено законодательством, по формам договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)), разработанным гарантирующим поставщиком, дифференцированные по ценовым категориям и (или) по категориям потребителей, по которым осуществляется дифференциация тарифов, для исполнителей коммунальных услуг и для граждан, для энергосбытовых (энергоснабжающих) организаций, для гарантирующих поставщиков, которые вправе приобретать электрическую энергию (мощность) у другого гарантирующего поставщика на розничном рынке.
Гарантирующий поставщик обязан разместить разработанные (измененные) им формы договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) в центрах очного обслуживания, на своем сайте в сети «Интернет» и представить их в территориальный орган федерального антимонопольного органа.
По договору купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) гарантирующий поставщик обязуется осуществлять продажу электрической энергии (мощности), а потребитель (покупатель) обязуется принимать и оплачивать приобретаемую электрическую энергию (мощность).
Существенными условиями договора купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) являются:
- предмет договора;
- дата и время начала исполнения обязательств по договору;
- обязанность потребителя (покупателя) урегулировать отношения по передаче электрической энергии в отношении энергопринимающих устройств потребителя в соответствии с Основными положениями и Правилами недискриминационного доступа к услугам по передаче электрической энергии и оказания этих услуг и уведомить гарантирующего поставщика о дате заключения такого договора оказания услуг по передаче электрической энергии, а также обязанность потребителя, ограничение режима потребления электрической энергии (мощности) которого может привести к возникновению угрозы жизни и здоровью людей, экологической безопасности и (или) безопасности государства, к необратимому нарушению непрерывных технологических процессов, передать гарантирующему поставщику не позднее 5 дней со дня согласования копию акта согласования технологической и (или) аварийной брони, составленного (измененного) и согласованного в установленном порядке с сетевой организацией после заключения договора купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности);
- точка (точки) поставки по договору;
- требования к качеству поставляемой электрической энергии, которые должны соответствовать требованиям законодательства Российской Федерации;
- соответствующий Основным положениям порядок определения объема покупки электрической энергии (мощности) по договору за расчетный период;
- соответствующий Основным положениям порядок определения стоимости поставленной по договору за расчетный период электрической энергии (мощности);
- условия о порядке учета электрической энергии (мощности) с использованием приборов учета и порядке взаимодействия сторон договора в процессе такого учета, указанные в Основных положениях, характеристики приборов учета, имеющихся на дату заключения договора, а также обязанность потребителя (покупателя) по обеспечению оборудования точек поставки по договору приборами учета и условия о порядке определения объема потребления электрической энергии (мощности) в случае отсутствия приборов учета и в иных случаях, когда в соответствии с Основным положениям подлежат применению расчетные способы;
- ответственность гарантирующего поставщика, определяемая в соответствии с Основным положениям, за нарушение условий поставки, в том числе надежности электроснабжения и качества электрической энергии, ответственность потребителя (покупателя) за нарушение порядка оплаты, ответственность сторон договора за нарушение порядка полного и (или) частичного ограничения режима потребления электрической энергии;
- следующие права потребителя (покупателя) по договору:
- право выбора в случаях, определенных настоящим документом, ценовой категории, условий почасового планирования потребления электрической энергии,
- право досрочного расторжения или изменения договора с гарантирующим поставщиком при выполнении условий настоящего документа,
- право выбора любого лица для оборудования точек поставки по договору приборами учета электрической энергии;
- обязанности гарантирующего поставщика по осуществлению действий, необходимых для реализации прав потребителя (покупателя), предусмотренных в Основных положениях.
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Важно!
Могут ли отказать в заключении договора энергоснабжения
По общему правилу нет.
Договор энергоснабжения — публичный договор (п. 1 ст. 426 ГК РФ). При этом не относятся к публичным договоры между абонентом и субабонентом. Такая позиция встречается в судебной практике.
Публичный характер договора означает, что энергоснабжающая организация не может по своему усмотрению без законных оснований отказать в заключении договора энергоснабжения.
В специальных правовых актах, посвященных электро- и теплоснабжению, также упоминается публичный характер договора.
В частности, такие указания есть для договоров:
• электроснабжения с гарантирующим поставщиком (п. 5 ст. 38 Закона об электроэнергетике);
• теплоснабжения с единой теплоснабжающей организацией (ч. 7 ст. 15 Закона о теплоснабжении).
Кроме того, энергоснабжающие организации, являющиеся субъектом естественных монополий, не вправе отказываться от заключения договора с отдельными потребителями на производство (реализацию) товаров, в отношении которых применяется антимонопольное регулирование, если у них есть возможность произвести (реализовать) такие товары (п. 1 ст. 8, п. 1 ст. 4 Закона о естественных монополиях).
Однако обратите внимание, что абоненту (заявителю) могут отказать в заключении договора при наличии законных оснований.
Например, если у него нет отвечающего установленным техническим требованиям энергопринимающего устройства, присоединенного к сетям энергоснабжающей организации, и другого необходимого оборудования или же он не обеспечил учет потребления энергии (п. 2 ст. 539 ГК РФ).
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Правила оформления полиса
Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.
Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.
Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:
Дети до 14 лет:
- свидетельство о рождении;
- СНИЛС (при наличии);
- паспорт законного представителя (родителей).
Дети и взрослые от 14 лет:
- паспорт;
- СНИЛС.
Иностранцам, временно проживающим в России:
- паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
- СНИЛС (если есть).
Иностранцам, постоянно проживающим в России:
- паспорт;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии).